Ishikawa-diagrammet og når noget går galt på arbejdspladsen. Det første spørgsmål er ikke »hvorfor?«. Det er »hvem?«.
En leverance kommer for sent, en kunde klager og en maskine står stille. Inden nogen som helst har set på processen, er der allerede fundet en person at hænge skylden på. Kaoru Ishikawa mente, at det spørgsmål som regel er det forkerte, og han tegnede et diagram, der tvinger en gruppe til at stille det rigtige i stedet.
Diagrammet ligner et fiskeskelet. Vi har så valgt en hel fisk i stedet for, og derfor, de fleste kender det som fiskebenet. Hovedet er problemet, rygraden fører hen til det. Benene, derimod, er de kategorier af årsager, der kan have ført til det. Det er simpelt nok til at tegne på en tavle på fem minutter, og det er præcis den lethed, der har holdt det i live i over 70 år.
Manden bag fiskebenet
Kaoru Ishikawa blev født i Tokyo i 1915 og uddannede sig som kemiingeniør ved Tokyos Universitet. Her blev han senere professor. Han tilhørte den generation af japanske ingeniører, der efter Anden Verdenskrig skulle genopbygge en industri uden et ry for kvalitet. Da W. Edwards Deming og Joseph Juran kom til Japan i 1950’erne med statistisk kvalitetsstyring i kufferten. Lige der var Ishikawa en af dem, der oversatte idéerne til noget, en japansk fabrik faktisk kunne bruge til noget.
Hans vigtigste bidrag var ikke matematikken. Det var demokratiseringen af den. Deming talte til direktører og statistikere. Ishikawa ville have kvalitetsarbejdet ned på gulvet. Ned til de folk, der stod ved maskinerne og drejede på knapperne. Det førte til kvalitetscirklerne i begyndelsen af 1960’erne, hvor små grupper af medarbejdere selv analyserede og løste problemer i deres eget arbejde. Det førte til hans liste over de syv grundlæggende kvalitetsværktøjer, som alle skulle kunne bruge uden en universitetsgrad i ryggen.
Ishikawa-diagrammet er et af de syv, og det eneste, der bærer hans navn i dag.
Sådan er Ishikawa-diagrammet bygget op
Man starter med virkningen. Problemet skrives i fiskens hoved, så præcist som muligt: Det er ikke nok med »dårlig kvalitet«, men »12 procent af ordrerne afsendes efter den lovede dato«. Jo mere præcist hovedet er, jo mere brugbart bliver resten, fordi en vag virkning tiltrækker vage årsager.
Fra hovedet trækkes rygraden, og fra rygraden udgår de store ben. Det er én for hver kategori af mulige årsager. På hvert ben sættes de konkrete årsager som gruppen kan komme i tanke om. Og på hver årsag sættes der så underårsager. Resultatet er et kort over alt det, der kan have forårsaget problemet. Det er nu bare sorteret alt efter, hvor i systemet det hører hjemme.
Det er ikke et kort over, hvad der har forårsaget det. Den forskel vender vi tilbage til i Ishikawa-diagrammet.
De seks M’er i Ishikawa-diagrammet
I produktion er benene traditionelt de seks M’er i Ishikawa-diagrammet. De oversættes nogenlunde direkte til dansk: Mennesker, Maskiner, Metoder, Materialer, Målinger og Miljø.
Mennesker dækker kompetencer, bemanding og træning. Maskiner dækker udstyr, vedligehold og værktøj.
Metoder er procedurerne og arbejdsgangene.
Materialer er råvarer og halvfabrikata.
Målinger er den måde, man overhovedet opdager problemet på, fordi en forkert måling kan skabe et problem, der ikke findes i forvejen.
Miljø er temperatur, lys, støj, pladsforhold og alt det, der omgiver arbejdet.
I service og administration passer M’erne langt dårligere ind, og derfor findes der varianter med fire S’er eller otte P’er. Kategorierne er ikke hellige som sådan. Pointen er, at der er kategorier, for uden dem ender en gruppe altid på den samme ben: Mennesker.
Det er den kategori, der er lettest at se, og den eneste, der kan undskylde sig. De fem andre ben er der for at tvinge blikket væk fra den.
Fra fabriksgulvet og frem til ledelse
Det er her, at et genuint ingeniørværktøj bliver til ledelsesteori. Deming selv hævdede, at langt de fleste fejl i en organisation skyldes systemet og ikke den enkelte. Hvem ejer systemet? Det gør ledelsen. Ishikawa-diagrammet er den praktiske konsekvens af den påstand.
Når en gruppe sidder foran et fiskeben, er det svært at blive ved med at pege på Jens. Fordi Jens kan kun være ét punkt på ét af seks ben, og de fem andre ben er tomme. Altså, indtil nogen tager dem alvorligt og udfylder dem.
Der er en anden effekt, som er langt mindre omtalt. Diagrammet tegnes i fællesskab, og det betyder, at den medarbejder, der ved mest om problemet, ofte er den, der står længst nede i hierarkiet.
Ishikawa byggede kvalitetscirklerne på netop den iagttagelse: Den, der udfører arbejdet, ved noget om det, som chefen ikke ved. Et fiskeben på en tavle er en af de få situationer, hvor den viden får lov at stå ved siden af lederens. Således får det samme tyngde og vægt.
Hvor fiskebenet kommer til kort
Ishikawa-diagrammet og dets iboende styrke er også dets svaghed. Det samler mulige årsager sammen, og det er fristende at tro, at man er færdig, når man har fuld tavle. Men et fiskeben med 40 årsager på det, siger intet om, hvilke af dem der faktisk er i spil. Ej heller, hvor meget de hver især betyder.
Det er en hypoteseliste, hvilket ikke kan kaldes for udtømmende en analyse. Uden et efterfølgende arbejde med data, typisk en Pareto-analyse af, hvilke få årsager der står for de fleste fejl, bliver diagrammet en pæn tegning af gruppens egne fordomme.
Forudsætningen herfor
Det forudsætter også ét problem med én klar virkning. Mange af de ting, en leder står med, er ikke sådan indrettet. »Dårlig stemning i afdelingen« har ikke et hoved, der kan måles og vejes. Derfor bliver benene i fisken derefter. Og endelig kan diagrammet tage form af et ritual: Man tegner det, fordi kvalitetssystemet kræver det, og hænger det op. Uden at nogen nogensinde går tilbage og tjekker, om de årsager, man fandt faktisk holdt vand.
Ishikawa selv ville have kaldt det spild. Værktøjet var tænkt som starten på en undersøgelse, hvilket ikke er sammenligneligt med dens afslutning.
Så er fiskebenet (Ishikawa-diagrammet) et værktøj, man skal bruge, eller bare et som man skal passe på med? Svaret er: Begge dele. Det er svært at finde en enklere måde at få en gruppe til at holde op med at pege fingre ad hinanden på. I stedet kan gruppen begynde at se på selve processen.
Dog er det er lige så let at lade tegningen erstatte den undersøgelse, den skulle sætte i gang. Hvad det bliver til, afhænger ikke af diagrammet. Det afhænger af, hvem der står ved tavlen, og om de har tænkt sig at gå videre, når tavlen og dermed pladen er fuld.
